*Antonella Diamanti

*UOS di Nutrizione Artificiale, Epato-Gastroenterologia e Nutrizione, Dipartimento di Chirurgia Ospedale Bambino Gesù, Roma

In tutti i pazienti dipendenti dalla nutrizione parenterale (NP) il mantenimento di accessi venosi a lungo termine e pertanto il mantenimento della pervietà dei vasi venosi è sicuramente uno degli obiettivi principali dei clinici. Il ripetuto incannulamento di vasi centrali, i ripetuti episodi settici, la tendenza alla ipercoagulabilità che molti pazienti possono presentare per motivi costituzionali/genetici, può predisporre alla evenienza di fenomeni trombotici dei vasi venosi che ne compromettono in modo definitivo la pervietà e la possibilità di accesso per il cateterismo venoso. L’esaurimento degli accessi venosi è considerata una indicazione alla iscrizione in lista per trapianto di intestino in quanto può compromettere la regolare conduzione della NP. Recentemente presso l’Ospedale “Bambino Gesù” una equipe multidisciplinare composta da un chirurgo (Prof. De Ville de Goyet), da un radiologo interventista (Prof. Rollo), coadiuvati nella fase iniziale diagnostica da due pediatri gastroenterologi (Dr. Diamanti e Candusso) e da un medico radiologo (Dr. Monti), è riuscita nell’obiettivo piuttosto complesso e descritto soltanto in pochissimi casi al mondo prima d’ora, di posizionare un catetere venoso centrale in una via venosa inusuale: una vena sovra-epatica, in realtà a metà strada tra la vena sovra-epatica media e quella destra, raggiungendo in tal modo la parte iniziale della vena cava inferiore e da qui l’atrio (vedi Figura). La necessità di utilizzare tale approccio è stata imposta dalla grave forma di trombosi dei vasi venosi da cui questo bambino affetto da intestino corto ad esordio neonatale, risultava affetto. Il piccolo presentava infatti una estesa trombosi dei distretti venosi tributari della vena cava superiore ed inferiore. L’unica area venosa ancora pervia era quindi rappresentata dalle vene sovra-epatiche media e destra che hanno consentito quindi di pungere la vena cava inferiore alla sua confluenza con tali vene (vedi Figura). Per evitare che il catetere potesse subire un dislocamento legato ai movimenti del diaframma, il margine anteriore del fegato, praticamente sede dell’accesso in vena cava del catetere, è stato ancorato alla parete addominale e quindi tunnellizzato attraverso la stessa. Il nostro piccolo paziente ha potuto pertanto riprendere la sua NP senza problemi e a tutt’oggi, a distanza di circa sei mesi dal posizionamento non si sono avute complicanze. Questo caso è estremamente importante perché illustra bene due aspetti cruciali nella gestione dei pazienti in NP di lungo termine:

1) L’avvento della radiologia interventistica offre molte più possibilità rispetto al passato di ottimizzazione della gestione delle vie venose e forse, grazie ad essa, le trombosi venose, anche se ritenute eventi ancora particolarmente gravi e da prevenire con la massima cura, sono forse divenute oggi meno temibili rispetto al passato

2) Il team multidisciplinare, che mette costantemente a confronto numerose expertises, è sicuramente la modalità organizzativa che consente la migliore gestione, in termini di sicurezza e di efficacia, dei pazienti con insufficienza intestinale cronica benigna,.

Figura: i distretti venosi colorati in nero (parte superiore distretto della vena cava superiore e parte inferiore distretto della vena cava inferiore) sono tutti sede di trombosi. Le parti in grigio chiaro rappresentano invece i distretti venosi pervi che nel nostro paziente erano le due vene sovra-epatiche e dalla porzione sovra-diaframmatica della vena cava inferiore, nella quale, attraverso le vene sovra-epatiche, è stato posizionato il catetere venoso centrale.
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Diamanti A, Rollo M, Monti L, Candusso M e De Ville de Goyet J. Surgically assisted trans-hepatic anterior approach for central venous catheter placement: safety and efficay. Journal of Pediatric Surgery 2012; 47(12).2353-6.