Antonella Diamanti e Teresa Capriati
UOS Nutrizione Artificiale, UOC Epato-Gastroenterologia e Nutrizione, Dipartimento di Chirurgia – Ospedale “Bambino Gesù” Roma

si parla di sindrome dell’intestino ultracorto (U-SBS) quando il piccolo intestino residuo (di solito dopo una massiccia resezione chirurgica) ha una lunghezza < 10 cm. Questa condizione rappresenta un’indicazione al trapianto preventivo/riabilitativo di intestino (ITX) a causa dell’elevato rischio associato di complicanze e di morte (1). Tuttavia una recente indagine retrospettiva di Pironi et al (2) ha rilevato che il tasso di mortalità nei pazienti con U-SBS è dell’11,1 % se in Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD) e del il 16,7 % dopo il trapianto. Pertanto gli autori hanno concluso che nei pazienti con U-SBS, l’indicazione a un ITX preventivo dovrebbe essere riesaminata dopo studi costo-beneficio di confronto fra NPD e ITX (2).
Ad oggi sono molto pochi i dati analoghi sui pazienti pediatrici con U-SBS (3-10) e solo due studi hanno valutato gli esiti a lungo termine della NPD (3-4). Recentemente uno studio su cinque pazienti con una lunghezza media dell’intestino di 6 cm ha mostrato come la prognosi di questi pazienti sia buona e sia simile a quella osservata in tutte le altre categorie di insufficienza intestinale (IF) (11). Un altro studio ha descritto una serie di sei pazienti con una lunghezza residua dell’intestino < 20 centimetri (lo studio comprendeva tre casi di U-SBS) in cui la malattia epatica associata all’insufficienza intestinale (IFALD) era l’unico significativo fattore prognostico negativo che poteva portare al ITX (3).
L’idea che bambini con U-SBS, in assenza di IFALD , potrebbero avere una buona sopravvivenza in NPD e potrebbero non essere necessariamente candidati al trapianto del piccolo intestino, è alla base di uno studio condotto recentemente c/o il P.O. Bambino Gesù (OPBG) di Roma dalla dott.ssa Diamanti (12) responsabile del Servizio di Nutrizione Artificiale. Lo studio è stato condotto retrospettivamente su una un’ampia coorte di bambini con intestino corto (SBS) in NPD per valutare la sicurezza e l’efficacia di questo trattamento. Sono stati analizzati i dati relativi a tutti i pazienti consecutivamente arruolati tra il 2000 e il 2013 e inseriti nel database dell’OPBG considerando come criteri di inclusione: diagnosi di SBS nel periodo neonatale (meno di 28 giorni), lunghezza del tenue residuo inferiore a 10 cm distalmente al legamento di Treitz (valutato all’ultima resezione o esplorazione), dimissione in nutrizione parenterale domiciliare. In questa coorte sono stati valutati gli indici di sicurezza e di efficacia della NPD. Gli indici di sicurezza della NPD considerati sono stati il tasso di mortalità, la diagnosi di IFALD all’ultimo follow-up in base alle linee guida della Società Britannica di Gastroenterologia Pediatrica, Epatologia e Nutrizione (13) e infine il numero delle sepsi associate a CVC (CLABSI)/ 1000 giorni CVC conteggiato all’ultimo follow-up, secondo la definizione del Center for Disease Control (14). Gli indici di efficacia della NPD considerati sono stati la sopravvivenza al di fuori della nutrizione parenterale (NP), l’apporto calorico fornito dalla NP alla dimissione e all’ultimo follow-up, l’apporto calorico fornito tramite nutrizione orale/enterale alla dimissione e all’ultimo follow-up, peso e altezza all’ultimo follow-up, giorni complessivi di ricovero ospedaliero durante la NPD.
Nello studio sono stati arruolati 38 pazienti con SBS e in NPD e tra questi sono stati selezionati 11 pazienti con U-SBS (intestino tenue residuo di lunghezza < 10 cm) ad esordio neonatale. In questa coorte di 11 bambini la lunghezza media dell’intestino residuo era di 7,5 cm e nessun bambino era stato sottoposto a interventi di allungamento intestinale per una lunghezza dell’intestino residuo insufficiente. La prevalenza dei pazienti con U-SBS in NPD nella presente casistica è molto alta (più del 25 % dei pazienti affetti da SBS in NPD) .All’ultimo follow-up 9 degli 11 pazienti erano in vita e avevano un’età compresa tra 0,7 e 12,5 anni. Il follow-up mediano era di 5,3 (0,2-11,5) anni. Due pazienti sono deceduti: un decesso è avvenuto per causa diversa da IF (insufficienza respiratoria conseguente a broncodisplasia cronica); l’altro decesso è avvenuto in un paziente con atresie intestinali multiple che ha sviluppato una IFALD grave e che era già in lista per trapianto combinato di fegato e intestino. Il bambino aveva molteplici episodi occlusivi dopo ogni tentativo di ristabilire la continuità intestinale; questi episodi e la difficile gestione del bilancio idrico hanno contribuito al suo progressivo deterioramento clinico. Questo caso sottolinea che la IFALD (15) e la continuità digestiva possono influenzare fortemente il decorso clinico della SBS (16).
Nel complesso, il tasso di mortalità in questa coorte pediatrica di U-SBS in NPD a lungo termine è stata del 18 %. Un paziente è stato sottoposto ITX a 7 anni di età e attualmente vive ed è alimentato esclusivamente per via orale. Un paziente è attualmente fuori NP. Gli altri sette pazienti rimangono dipendenti da quantità variabili di NP ma tutti stanno proseguendo il programma di potenziamento della nutrizione per via orale/enterale. L’apporto calorico fornito dalla NP varia da 30 al 60 % del totale di energia necessaria. Sei dei sette pazienti in NPD ricevono NP per 7 notti/settimana e solo un paziente 5 notti/7. Otto degli undici pazienti (72%) hanno mostrato un elevato valore di bilirubina coniugata (>5,1 mg / dL), prima della dimissione in NPD. Quattro di loro sono stati trattati con Omegaven® (Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germania) e gli altri con emulsioni lipidiche a base di soia. Attualmente nessuno dei nove pazienti sopravvissuti in questa coorte ha evidenza di IFALD e nessuno è attualmente in lista per l’ITX. Tre dei sette pazienti in NPD stanno ricevendo come formulazione lipidica SMOF lipid® (Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germania) e i rimanenti quattro pazienti ricevono ClinOleic® (Baxter/Clintec parenterale SA, Cedex, France). Attualmente, in OPBG, in pazienti con IFALD e con un potenziale poco promettente di avanzamento della nutrizione enterale, il programma di NP a ricovero prevede l’uso di Omegaven® (formulazione derivata dall’olio di pesce) e a domicilio l’uso di SMOF lipid®(formulazione combinata con 30% olio di soia, 30% di MCT, 25% olio di oliva e 15% olio di pesce). Più recentemente, tutti i pazienti con SBS ricevono una alimentazione enterale indipendentemente da quanto intestino residuo è presente, come parte di un strategia di gestione in grado di ottimizzare il processo di adattamento intestinale e invertire la IFALD (17-19). Più del 90% dei pazienti sono stati sottoposti all’intervento per ristabilire la continuità intestinale in un periodo compreso tra da 0 a 150 giorni dalla nascita e nessun bambino del gruppo è stato sottoposto successivamente ad intervento di allungamento intestinale in quanto la brevità del piccolo intestino residuo non garantiva un guadagno di lunghezza tale da migliorare in modo significativo l’assorbimento. Il ripristino precoce della continuità intestinale in pazienti con SBS è stato raccomandato come mezzo per massimizzare la superficie di assorbimento intestinale (16,20). La mancanza o il ristabilimento tardivo della continuità digestiva sono entrambi associati ad una prognosi sfavorevole.
Dal punto di vista della morbilità, la durata media del ricovero ospedaliero variava da 23-104 giorni/anno di NPD, pari quindi al 6-28 % della lunghezza complessiva della NPD. In tutti i pazienti la lunghezza del ricovero è diminuita nel corso dello studio fino a 0-67 giorni (18% dei giorni complessivi di NPD) nel corso dell’ultimo anno del periodo di studio (2012). Solo un paziente, attualmente in NPD, ha avuto un elevato numero di sepsi da CVC (3/1000 giorni CVC) che hanno richiesto ricoveri ospedalieri (15% della lunghezza totale di NPD). Se si esclude questo paziente il numero di Sepsi CVC-correlate è = 1/1000 giorni CVC. Le sepsi da CVC sono la causa principale di ospedalizzazione dopo la dimissione in NPD. Per questo motivo in OPBG si è avviato un protocollo di prevenzione delle sepsi da CVC tramite l’uso di lock di taurolidina su CVC in pazienti con infezioni ricorrenti come suggerito anche da recenti evidenze (21-22).
Il pattern di crescita negli 8 pazienti superstiti che hanno effettuato una NPD di una lunghezza > 1 anno, evidenzia uno stato antropometrico soddisfacente con percentili di crescita sia per peso che per altezza compresi entro 3 deviazioni standard dalla media in 7 su 8 pazienti.
Da un punto di vista sociale, gli 8 pazienti attualmente in NPD hanno una buona qualità di vita e tutti hanno una frequenza scolastica regolare, nonostante 6 fra questi siano dipendenti dalla NP. Il numero dei giorni di assistenza ospedaliera è diminuita nel tempo in tutti i pazienti ad eccezione che in un paziente che presenta ripetuti episodi di infezioni da CVC. Tutti i pazienti effettuano visite cliniche ambulatoriali e controlli clinici programmati una volta ogni due o tre mesi e ricevono visite a domicilio una volta al mese dagli infermieri coinvolti nei programmi di NPD. Tutti i 9 pazienti sopravvissuti si alimentano per bocca e quattro di loro sono alimentati anche tramite una gastrostomia.
In ultimo è bene rilevare che, sebbene l’American Society of Transplantation (1) ha considerato i pazienti con U-SBS (gastrostomia, duodenostomia, piccolo intestino residuo < 10 cm per i neonati e < 20 cm per gli adulti), insieme a quelli con tumori invasivi desmoidi intra-addominali e alterazioni congenite della mucosa, come candidati a un ITX preventivo/riabilitativo a causa del rischio elevato di morte attribuibile alla malattia di base, lo studio di Pironi et al. (2) ha rilevato che tra 80 candidati a un trapianto preventivo/riabilitativo di intestino la sopravvivenza a 5 anni era dell’83% nei 67 che sono rimasti in NPD, e del 78 % nei 13 che ha subito ITX. Nello studio di Diamanti et al. su una casistica interamente pediatrica (12) presente studio la sopravvivenza a 5 anni in NPD è del 90%. Questo studio, pertanto, conferma i dati di Pironi (2) e d’altra parte si può ragionevolmente ritenere che i risultati siano presumibilmente ancora migliori per un bambino che nasce oggi con un U-SBS in quanto i recenti progressi nella gestione di tali patologie aumenta la possibilità di svezzamento dalla NP e allontana le complicazioni a lungo termine di un eventuale ITX e della concomitante immunosoppressione.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Considerando la povertà di dati esistenti in letteratura allo stato attuale sui bambini con U-SBS, si può dire che nonostante la dimensione molto piccola della coorte considerata (9 pazienti vivi) e il breve follow-up (5 anni), lo studio di Diamanti et al. è importante per gettare luce sugli esiti a lungo termine di questa malattia. Il dato importante da sottolineare è la sopravvivenza globale simile a quella osservata in altre categorie di IF. La gestione multidisciplinare garantita a questi pazienti, l’evidenza di una sempre minore necessità di assistenza ospedaliera, l’avvio di nuovi protocolli di gestione delle sepsi da CVC (principale causa di ospedalizzazione di questi pazienti) come quello della taurolidina fanno ben sperare per un sempre progressivo miglioramento della gestione globale di una patologia così delicata e complessa. Naturalmente auspicabile, per meglio comprendere e gestire le comorbidità specifiche legate alla sopravvivenza a lungo termine, è lo sviluppo di collaborazioni nazionali e internazionali volte a promuovere gli studi su esiti a lungo termine su coorti multicentriche di bambini con U-SBS in NPD.
TAKE HOME MESSAGES: come ottimizzare la gestione degli U-SBS in NPD
– I bambini con U-SBS (lunghezza rimanente intestino – Nello studio di Diamanti et al (12) con un follow-up mediano > 5 anni, il tasso di mortalità è – La IFALD (20) e la continuità digestiva possono influenzare fortemente il decorso clinico della SBS (21) . La % di morte correlata a IFALD nell’attuale serie di pazienti con U-SBS in NPD è pari al 9 %. L’IFALD è frequente ma è ben controllabile nella maggior parte dei pazienti attraverso un adeguato programma di gestione: attualmente, in OPBG, in pazienti con IFALD e con un potenziale minimo di avanzamento della nutrizione enterale, il programma di NP a ricovero prevede l’uso di Omegaven ® e a domicilio l’uso di SMOF lipid®. Una strategia aggiuntiva più recente è quella di effettuare in tutti i pazienti con SBS una alimentazione enterale indipendentemente da quanto intestino residuo è presente allo scopo di ottimizzare il processo di adattamento intestinale e invertire la IFALD (22-24).
– Il ripristino precoce della continuità intestinale in pazienti con SBS è stato raccomandato come mezzo per massimizzare la superficie di assorbimento intestinale (21,25). La mancanza o il ristabilimento tardivo della continuità digestiva sono entrambi associati ad una prognosi sfavorevole.

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